Allegato 4 – bis –Modulo per la richiesta di garanzia su finanziamenti di importo fino a 25.000 euro ai sensi della lettera m), comma 1 dell’art. 13 del DL Liquidità – Pagina 1 di 8

MODULO DA PRESENTARE AL SOGGETTO RICHIEDENTE DEL FONDO DI GARANZIA (BANCA, INTERMEDIARIO FINANZARIO, CONFIDI)

Data: _____________

FONDO DI GARANZIA A FAVORE DELLE PICCOLE E MEDIE IMPRESE – LEGGE 662/96 RICHIESTA DI AGEVOLAZIONE AI SENSI DELL’ARTT. 46 e 47 DPR 28 dicembre 2000, N. 445

(da tenere agli atti presso il soggetto richiedente)

N.B. Il presente modulo potrà essere trasmesso anche mediante indirizzo di posta elettronica non certificata, accompagnato da copia di un documento di riconoscimento in corso di validità del sottoscrittore

Ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, il sottoscritto (cognome e nome) ………………………………………. ……………………….……………. nato a ………………………….………….………….. il □ In qualità di legale rappresentante dell’impresa (denominazione e ragione sociale)………………………………………………iscritta al Registro delle imprese con codice fiscale …………….…………………, costituita in data e con sede legale in ……………………………….., □ In qualità di persona fisica esercente attività d’impresa, arti o professioni con P.Iva n.……………iscritta in data e residente in ………………………….. consapevole delle responsabilità anche penali derivanti dal rilascio di dichiarazioni mendaci ……………………………..

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